Historia choroby w fizjoterapii: definicja i znaczenie

Bez względu na to, w jakiej dziedzinie zdrowia pracujesz, w każdym procesie medycznym konieczne jest szczegółowe śledzenie stanu pacjenta, jego rozwoju, diagnozy i leczenia . Jeśli zamierzasz rozpocząć pracę w dziedzinie fizjoterapii, powinieneś wiedzieć, że historia kliniczna w fizjoterapii jest równie ważnym narzędziem, jak w każdej innej dziedzinie medycyny, ponieważ służy jako dokument do zbierania informacji o stanie zdrowia każdego pacjenta.

Dokumentacja medyczna fizjoterapii jest tworzona przez pracownika służby zdrowia odpowiedzialnego za pacjenta i zawiera wszystkie niezbędne informacje na temat stanu zdrowia i postępów pacjenta. Jeśli więc chcesz być zawsze na bieżąco z dalszymi losami swoich pacjentów, musisz pamiętać, że aby właściwie się nimi zajmować, konieczne jest prowadzenie dobrej dokumentacji medycznej. W tym artykule dowiesz się, czym jest wywiad lekarski w fizjoterapii, jakie informacje są w nim uwzględniane i jak go uzyskać.

Co to jest wywiad lekarski w fizjoterapii?

Dokumentacja medyczna to dokument, w którym gromadzone są informacje o pacjencie, począwszy od momentu jego pierwszego przybycia do kliniki lub rozpoczęcia leczenia, poprzez rygorystyczne przestrzeganie przepisów, aż do jego zakończenia. Zawiera on wszystkie dane, które pozwalają na zakończenie leczenia pacjentów i ich późniejszą poprawę.

W fizjoterapii dokumentacja medyczna ma specyficzny charakter i rygory. Istnieją co najwyżej dwa rodzaje dokumentacji medycznej:

• Chronologiczna dokumentacja medyczna: jest to rodzaj dokumentacji, która śledzi postępy w rozwoju pacjenta w czasie i jest bardziej związana z codziennym monitorowaniem przyswajania określonych metod leczenia.

• Dokumentacja medyczna zorientowana na patologię lub problem: bezpośrednio związana z określonymi chorobami i ich monitorowaniem.

Ponieważ istnieją różne rodzaje dokumentacji medycznej, istnieją także różne sposoby opracowywania danych, które ją tworzą. Zestawienie danych dotyczących historii choroby w fizjoterapii może mieć charakter osobisty, jeśli dane są zbierane przez osobę, lub nieosobowy, jeśli są one zbierane przez urządzenie. Ta ostatnia forma jest uwarunkowana wykorzystaniem nowych technologii stosowanych w protokołach zdrowotnych.

Wykorzystanie dokumentacji medycznej w fizjoterapii

W zależności od rodzaju badania medycznego, dokumentacja medyczna ma różne zastosowania , w przypadku dokumentacji medycznej w fizjoterapii mogą to być:

• Zapisywanie historii dolegliwości pacjenta.

• W niektórych przypadkach jest to dokument o dużym znaczeniu prawnym.

• Ma ona decydujące znaczenie w podejmowaniu decyzji klinicznych. Bez wywiadu nie jest możliwe leczenie rehabilitacyjne.

• Jest to idealny dokument do badań populacyjnych lub spisów patologii.

Historia kliniczna w fizjoterapii i proces jej oceny

Proces zbierania danych z wywiadu klinicznego w fizjoterapii - lub oceny pacjenta - ma swoją specyficzną metodę, to znaczy jest zgodny z pewnymi krokami, które należy wykonać, aby osiągnąć doskonałość w tego typu dokumentach. W tym procesie bierze udział wiele ważnych zmiennych, które nie tylko decydują o sposobie rejestrowania informacji, ale także o rodzaju gromadzonych wartości. Istnieje zestaw zmiennych, które decydują o jakości informacji, są to: Anamneza, ból, oględziny i badanie palpacyjne. Innymi słowy, oto elementy wywiadu klinicznego w fizjoterapii

Anamneza

Jest to rozmowa z pacjentem lub osobami z jego najbliższego otoczenia, takimi jak członkowie rodziny lub osoby towarzyszące. Jest to trudny proces, ponieważ wymaga szczególnego taktu i empatii, a nawet umiejętności opanowania języka, żargonu lub idiomu pacjenta, jeśli jest to konieczne. Zbieranie informacji musi odbywać się w sposób uporządkowany, w czasie rzeczywistym i być bardzo szczegółowe, ponieważ od tego zależą dokładne informacje o pacjencie i jego stanie zdrowia.

Dane identyfikacyjne, których dostarcza dobry proces anamnezy, to:

• Imię i nazwisko

• Wiek, płeć, zawód, stan cywilny i adres.

• Przyczyna konsultacji

• Występujące patologie

• Aktualne leki

• Procesy alergiczne

• Zabiegi chirurgiczne w przeszłości

• Nawyki, toksyczne lub inne

• Historia choroby w rodzinie

• Dane dotyczące badania lekarskiego i diagnozy

Ból

Pomimo tego, że ból jest głównym powodem konsultacji, jest on prawdopodobnie najtrudniejszym do wykrycia czynnikiem w fizjoterapii. W celu jak najdokładniejszego rozpoznania, w wywiadzie fizjoterapeutycznym należy uwzględnić następujące pytania:

• Dlaczego boli i czemu jest to przypisane?

• Od jak dawna odczuwasz ból?

• Czy ból się zmienił, poprawił, pogorszył, gdzie jest zlokalizowany?

• Gdzie zlokalizowany jest ból?

• Jak zaczął się ból?

Inspekcja

Jest to wizualne, ale szczegółowe badanie regionów ciała pacjenta i określonych struktur. Ten rodzaj kontroli generuje dane do historii:

• Kontrast bocznych stron ciała, lewej i prawej kończyny.

• Diagnozowanie obszarów otaczających ból.

• Odwzorowanie możliwości lub niemożliwości ruchu.

• Ważne cechy skóry.

Palpacja

Czynność tę wykonuje się rękami, co pozwala na zapisanie innych ważnych cech w wywiadzie klinicznym. Jego celem jest zlokalizowanie bólu poprzez różne stopnie manipulacji, nacisku i głębokości. Technika ta dostarczy decydujących informacji na temat:

• Tekstury tkanek ciała.

• Symetrie lub asymetrie ciał umięśnionych.

• Analiza porównawcza i ruchowa w celu wykrycia wszelkich przeszkód i komplikacji.

Ocena w dokumentacji medycznej dotyczącej fizjoterapii

W przypadku wywiadu klinicznego w fizjoterapii istnieją dwa rodzaje oceny, które należy przeprowadzić po pierwszym etapie oceny. Te rodzaje oceny to:

• Ocena funkcjonalna: Ten rodzaj oceny koncentruje się na zdolności do wykonywania codziennych czynności. Ocenia poziom zdolności pacjenta do radzenia sobie w określonych sytuacjach, które stanowią wyzwanie dla jego zdolności motorycznych.

• Ocena analityczna: Jest to strukturalna i szczegółowa analiza aparatu ruchowego pacjenta. Uwzględnia ona wzajemne powiązania zróżnicowanych tkanek, które umożliwiają ruch, takich jak skóra, tkanka podskórna, stawy, kości itp. Ten rodzaj oceny dotyczy w szczególności postawy, mięśni i stawów, zwłaszcza w dotkniętych chorobą obszarach ciała.

• Ocena subiektywna: Jest tosubiektywna analiza bólu przez pacjenta. Uwzględnia zakres działania leku, jego objawy i chronologię, a wszystko to z punktu widzenia pacjenta.

Rokowanie w dokumentacji medycznej dotyczącej fizjoterapii

Połączenie każdego z tych procesów, składających się na historię fizjoterapii, składa się na ostateczną diagnozę i prognozę . Diagnoza określa, z jakim konkretnie typem problemu boryka się pacjent, w zależności od jego specyfiki pod względem progu bólu, lokalizacji, cech i czynników ograniczających. Po rozpoznaniu choroby zostanie ustalony plan leczenia i czas jego trwania.

Przestrzeganie tej metody gwarantuje prawidłowe zebranie danych do wywiadu klinicznego w fizjoterapii, ale nie określa dokładnego sposobu wypełniania wywiadu klinicznego, ponieważ może on przybierać różne formy, co można zobaczyć w tym artykule wraz z przykładami.